wniosek	
o pozwolenie na budowę	
(PB-1)	
Podstawa prawna:  Art. 28  ust. 1  w  zw.  z art.  32  i  art.  33  ust.  2  i  2c  ustawy  z  dnia  7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane 
(t.j. Dz. U. z 2021r. poz. 2351).	
	
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ	
Nazwa: .............................................................................................................................................................................	
2.1. DANE INWESTORA1)	
Imię i nazwisko lub nazwa: .............................................................................................................................................	
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: .....................................................................................................	Nr domu: ............. Nr lokalu: ........................	
Miejscowość: .......................................................	Kod pocztowy: .....................	Poczta: .............................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo):................................................................................................................................................	
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)	
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.	
Kraj: ....................................................................	Województwo: .................................................................................	
Powiat: .................................................................................	Gmina: .............................................................................	
Ulica: ......................................................................................................	Nr domu: .................. Nr lokalu: ....................	
Miejscowość: ...........................................................	Kod pocztowy: ....................	Poczta: ............................................	
Adres skrzynki ePUAP2): ................................................................................................................................................	
3. DANE PEŁNOMOCNIKA1)	
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
 pełnomocnik	 pełnomocnik do doręczeń	
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................................	
Kraj: .....................................................................	Województwo: ..................................................................................	
Powiat: ...........................................................................	Gmina: ....................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: ..................... Nr lokalu: .......................	
Miejscowość: ..........................................................	Kod pocztowy:................	Poczta: .................................................	
Adres skrzynki ePUAP2): .................................................................................................................................................	
Email (nieobowiązkowo): ................................................................................................................................................	
Nr tel. (nieobowiązkowo): ...............................................................................................................................................	

4. DANE DOTYCZĄCE OBIEKTU1)	
Należy wskazać właściwe. Jeżeli zamierzenie obejmuje kilka rodzajów robót, należy wskazać wszystkie właściwe.	
	Budowa nowego obiektu budowlanego.	
	Rozbudowa istniejącego obiektu budowlanego.	
	Nadbudowa istniejącego obiektu budowlanego.	
	Odbudowa obiektu budowlanego.	
	Wykonanie robót budowlanych innych niż wymienione.	
5. NAZWA ZAMIERZENIA BUDOWLANEGO3)	
...........................................................................................................................................................................................	
...........................................................................................................................................................................................	
6. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBÓT BUDOWLANYCH)1)	
Województwo: .................................................................................................................................................................	
Powiat: ...........................................................................	Gmina: ...................................................................................	
Ulica: ...............................................................................................	Nr domu: .............................................................	
Miejscowość: ................................................................................	Kod pocztowy: ........................................................	
Identyfikator działki ewidencyjnej4): ...............................................................................................................................	
7. OŚWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ	
 Wyrażam zgodę	 Nie wyrażam zgody	
na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu 
art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2020 r. poz. 344).	
8. ZAŁĄCZNIKI	
	Oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.	
	Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2021 r. poz. 1923) – jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.	
	Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.	
	Projekt zagospodarowania działki lub terenu oraz projekt architektoniczno-budowlany (w postaci papierowej                                  w 3 egzemplarzach albo w postaci elektronicznej).	
	Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu – jeżeli jest ona wymagana zgodnie z przepisami o planowaniu            i zagospodarowaniu przestrzennym5).	
Inne (wymagane przepisami prawa):
	...................................................................................................................................................................................	
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU	
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.	
..........................................................................................................................................................................................	

1)	W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.	
2)	Adres skrzynki ePUAP wskazuje się w przypadku wyrażenia zgody na doręczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomocą środków komunikacji elektronicznej.	
3)	Nazwa powinna w sposób ogólny określać zamierzenie budowlane, np. „ Zespół budynków jednorodzinnych wraz z infranstukturą”.	
4)	W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę ewidencyjną, obręb ewidencyjny i nr działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.	
5)	Zamiast oryginału, można dołączyć kopię dokumentu.	

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych) informujemy, iż:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Starosta Gliwicki z siedzibą w Gliwicach przy ul. Zygmunta Starego 17;
2)	kontakt z Inspektorem Ochrony Danych – tel. 32 231 96 86, e-mail: iod@starostwo.gliwice.pl;
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu tj. wydawania pozwolenia na budowę, rozbudowę, przebudowę i zmianę sposobu użytkowania oraz rozbiórkę obiektów budowlanych, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego. W przypadku danych podawanych dobrowolnie, na podstawie wyrażonej zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych;
4)	odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa, a także Kancelaria Radców Prawnych Kajda i Partnerzy i Ireneusz Żarłok, prowadzący działalność gospodarczą pn. Kancelaria Prawna COMESTOR radca prawny Ireneusz Żarłok oraz firma LTC Sp. z o.o. z Wielunia;
5)	Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą przez okres wynikający z przepisów prawa, tj. Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów  z dn. 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych, a także przepisów szczególnych;
6)	posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, do ich sprostowania oraz ograniczenia ich przetwarzania. W przypadku danych osobowych pobieranych za zgodą, dodatkowo do wycofania tej zgody. Wycofanie zgody nie wpływa jednak na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie tej zgody przed jej wycofaniem;
7)	ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych wskazanego na wstępie;
8)	podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem tj. ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane oraz ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego jest obligatoryjne;
9)	Pani/Pana dane nie będą przekazywane odbiorcy w państwie trzecim lub organizacji międzynarodowej;
10)	Pani/Pana dane nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.

Na podstawie art. 84 aa Prawa budowlanego prawo dostępu do danych określone w art 15 ust. 1 lit. g ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (źródło danych osobowych) przysługuje w zakresie, w jakim nie ma wpływu na ochronę praw i wolności osoby, od której dane pozyskano;